Hydreren bij cisplatine kan korter

Inleiding

Cisplatine wordt voor een breed scala aan maligniteiten ingezet. De meest voorkomende dosis-limiterende toxiciteit is nefrotoxiciteit, zich uitend in stijging van het serumcreatinine en elektrolytenstoornissen als hypomagnesiëmie en hypokaliaemie. Door hydratie voor en na de toediening van cisplatine wordt een voldoende hoge urineproductie in stand gehouden waardoor het risico op nefrotoxiciteit gereduceerd wordt. Zowel op nationaal als Europees en mondiaal niveau zijn hydratieschema’s bij cisplatine niet gestandaardiseerd. Wanneer een trial met cisplatine wordt uitgevoerd wordt vrijwel altijd geadviseerd het hydratieschema volgens huisprotocol uit te voeren. De basis en aanleiding voor onderstaand cisplatinehydratieadvies is de recent verschenen systematische review in The Oncologist van Nederlandse bodem.¹

Duur en volume hydratieschema

Er zijn veel studies gepubliceerd naar de duur en/of het volume van hydratieschema’s en de kans op nefrotoxiciteit. In de meeste studies werden meer variabelen dan duur en volume onderzocht. In de Nederlandse retrospectieve cohortstudie bij niet-kleincellige longkankerpatiënten van Niggebrugge-Mentink et al² is de bias beperkt gezien bij selectie rekening is gehouden met belangrijke variabelen. Deze studie liet minder nefrotoxiciteit zien bij toepassing van een kort hydratieschema (1 L infuusvloeistof in 2 uur + cisplatine in 1 L infuusvloeistof + 1 L infuusvloeistof in 2 uur). Prehydratie met 1 L natriumchloride (NaCl) 0,9% in 1 uur heeft in 2 studies onder concurrent radiotherapie niet-kleincellig longkankerpatiënten laten zien dat in de prehydratiegroep de nierfunctie minder verslechterde.^3,4 Ondanks de grote verschillen is op basis van systematische review te concluderen dat een kort schema veilig is of zelfs veiliger is dan een lang hydratieschema.¹

Er is nog onvoldoende onderzoek om de prehydratie om te zetten naar orale toediening.¹

Samenstelling van hydratievloeistof

Er zijn geen vergelijkende studies met hydratie met NaCl 0,9% en glucose bevattende infusievloeistoffen. Summary of Product Characteristics (SmPC)⁵ en European Society of Clinical Pharmacy (ESCP)6 adviseren NaCl 0,9% toe te passen bij hydratie.

Hypomagnesiemie treedt volgens de SmPC op bij 1-10 procent na cisplatinebehandeling. Alle studies met magnesiumsuppletie lieten zien dat toevoeging van magnesium een significant verlagend effect had op de incidentie van nefrotoxiciteit. Er was geen significant verschil met hoeveelheden van 8 mEq (97 mg)* tot en met 20 mEq (243 mg) magnesium per cisplatinetoediening. Er werd veelal magnesiumsulfaat (MgSO4) gebruikt.⁷

Hypokaliëmie treedt conform de SmPC ook bij 1-10 procent van de patiënten op na cisplatinebehandeling. Op basis van de gevonden literatuur valt niet te concluderen of kaliumsuppletie invloed heeft op incidentie van nefrotoxiciteit. Omdat hypokaliëmie gezien wordt, wordt veelal suppletie gegeven met als doel dit te voorkomen. Doseringen toegepast in studies varieerden, en bevatten 10 mmol tot 80 mmol kaliumchloride (KCl) per cisplatinetoediening.¹

* Magnesiumsulfaat-7-water bevat 99 mg (= 4,06 mmol) magnesium per g.

Diuretica

Diuretica zouden de eliminatie van cisplatine kunnen versnellen waardoor er minder nefrotoxiciteit zou optreden.¹ In een meta-analyse werd geconcludeerd dat mannitol veilig is en effectief om cisplatine geïnduceerde nefrotoxiciteit (met name graad 3) te voorkomen.⁸ Uit een recente studie die furosemide vergeleek met mannitol blijkt geen significant verschil in creatininestijging.⁹ Er kan overwogen worden om mannitol toe te voegen bij hoge doses (≥ 100 mg/m2) cisplatine. Uit praktisch oogpunt en op basis van brede ervaring met furosemide heeft het de voorkeur om dit middel laagdrempelig toe te passen, hetzij standaard, hetzij na gewichtstoename door de hydratievloeistof.

Infuussnelheid cisplatine

De SmPC geeft een lange infusieduur van 6-8 uur aan, maar veel ziekenhuizen dienen dit toe in 2-3 uur (en lage doses nog korter.⁵ Farmacokinetiekstudies vinden een correlatie tussen topspiegel en nefrotoxiciteit. Er zijn onderzoeken gedaan waarbij cisplatine werd toegediend gedurende 1 uur.^10,11 De nefrotoxiciteit vertoonde geen significant verschil in vergelijking met een infusietijd van 3 uur,¹⁰ maar misselijkheid en braken lijken vaker op te treden bij hogere infusiesnelheid (1 vs. 8 uur).¹¹ Er kan geen uitspraak worden gedaan over de optimale infusietijd.

Aanbeveling hydratieschema bij cisplatine

HF: hydratievloeistof, geharmoniseerde samenstelling: 1 L NaCl 0,9% + 1,5 g MgSO4 + 10 mmol KCl
Bandbreedte bij afwijken: 1 L NaCl 0,9% + 1-2,5 g MgSO4 + ≤ 20 mmol KCl
NaCl: natriumchloride; MgSO4: magnesiumsulfaat; KCl: kaliumchloride

* Hoofd-halspatiënten zijn vaak slechter gehydreerd, derhalve pragmatisch meer vloeistof toedienen
# Voorkeur om cisplatine in 1 L te geven. Indien cisplatine in 500 ml, compenseer met extra vocht
$ Bijvoorbeeld: furosemide toepassen bij overvulling (+ 2-3 kg t.o.v. startgewicht 20 mg furosemide oraal, + > 3-5 kg t.o.v. startgewicht 40 mg furosemide oraal; wegen tijdens posthydratie of erna)